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补中益气汤

（《内外伤辨惑论》）

【组成】

黄芪病甚、劳役热甚者一钱（18g）

 甘草炙，各五分（9g）

 人参去芦，三分（6g）

 当归酒焙干或晒干，二分（3g）

 橘皮不去白，二分或三分（6g）

 升麻二分或三分（6g）

 柴胡二分或三分（6g）

 白术三分（9g）

【用法】

上

 咀，都作一服，水二盏，煎至一盏，去滓，食远稍热服。（现代用法：水煎服。或做丸剂，每服10～15g，日2～3次，温开水或姜汤下。）

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【功用】

补中益气，升阳举陷。

【主治】

1.脾虚气陷证。饮食减少，体倦肢软，少气懒言，面色萎黄，大便稀溏，舌淡，脉虚以及脱肛、子宫脱垂、久泻、久痢、崩漏等。

2.气虚发热证。身热，自汗，渴喜热饮，气短乏力，舌淡，脉虚大无力。

补中益气汤，既是常用方，又是代表方。前面讲了参苓白术散是脾虚湿盛，也涉及脾湿下流，脾湿下流这种泄泻、带下。补中益气汤，李东垣所讲也有脾湿下流，但这两方治法上是差别很大的，有很多类似症状，但治法上却有很大不同。

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病机分析：

补中益气汤的病机为脾虚气陷，用升阳举陷治疗脾虚气陷，这个概念是李东垣建立的。当然后世的张景岳、张锡纯在此基础上，都相应制定了一些方，像举元煎、升陷汤，但一般都承认补中益气汤在治疗脾虚气陷上是一个开创。在甘温除热法方面，在治法上也是个开创。这当中他建立了一个“阴火”的理论，很多人非常重视地在研究，但到现在说法还没有统一临床的主治和这个方的组成，直到现在还有一些悬而未决的问题，比如李东垣书里的“阴火”，说得很多，他的几本书里到处说到阴火，用它来解释“气虚发热”，一共说了四十多个地方。“阴火”，一看肝火也有，胃火也有，肾火也有，他都叫阴火。这些不作为本科讨论的重点。

主治、临床运用涉及哪些方面？主证是脾虚气陷证。气的五大功能中有固摄功能，气陷，本质上是失于固摄，表气不固，气不能固摄则自汗。气机下陷以后形成的泄泻，下陷我们就要升举，体表失固，我们就要固摄。补中益气汤所主治证候的病机是脾气虚以后，侧重在固摄方面的功能降低。那固摄哪些东西呢？其实它临床主治涉及固摄气、血、津液，还包括肾精的精。各种气、血、津、精、神，以及脏器的疾病都涉及这个方的运用。

补中益气汤的主治，第一组，食少便溏，少气懒言，体倦肢软，包括面色萎白或萎黄，这是一组基础的脾虚见证。教材主治里面，除了基础脾虚见证之外，它有一组气陷以后脏腑下垂的表现。人是直立的，气机的固摄力量不够，可以出现脱肛、子宫脱垂，中医过去叫阴挺下脱，属妇科。那胃下垂呢？古代没有X光，过去描述叫脘腹坠胀，但很多是指的胃下垂。第三组是气虚不能固摄津液、血液的症状，包括皮下出血，补中益气汤经常用于气虚不摄血出现的皮下出血，现代的血小板减少性紫癜、过敏性紫癜，用补中益气汤也是很好的。可以有气短，还可以有自汗，自汗也是一种津液不固；可以有早上起来一阵头晕，眩晕，清阳不升。所以固摄是多方面的，精神、神志疲乏，神志恍惚，这种升举固摄，也能固摄心神。所以说脾虚气陷，不能简单看做脏腑的下垂，或者久泻、久痢、崩漏这几样。固摄是涉及人体里的组织，在失固以后不能维持一定部位，以及基础物质气、血、津、精、神等多方面的失摄，所以有两部分构成。我们教材把气虚下陷失血、脏器下垂和基础气虚见证并列为三条，三个部分，实际上应该是两个部分。

关于气虚发热证，这是历来讨论比较多的。李东垣把这种虚火、虚热叫做阴火。《内外伤辨惑论》里提到“阴火者，心火也”，他就联系到心，但是再一翻他那四本书，《脾胃论》、《医学发明》、《兰室秘藏》、《内外伤辨惑论》，这四本书里，到处都在说阴火，阐述各异，所以到现在搜集他写阴火的资料越多，就越弄不清他说的什么。最后人们概括他讲得比较直接点的，就是一种清阳下陷，脾湿下流，郁遏下焦阳气，化火上攻。脾虚清阳下陷，脾湿水汁下流，下焦是元气所在的地方，脾湿郁遏下焦阳气，化火上攻，这造成一阵燥热，这种气虚发热。这是他所谈的。我们现在还有一种解释就是脾虚清阳下陷。脾虚清阳下陷是指脾虚清阳下陷在下焦，郁而化热。提法上有点差别，但都跟脾虚，水湿有关。现在临床上怎么把握这个呢？实际上这种燥热都在上午发生，活动一下，一阵燥热，伴随出汗，休息一下就好一些。热的程度不重，往往手心有点热，手背不热。这个要和外感发热相区别。

临床上对气虚发热的描述挺多，但我最有体会的就是说这类发热有个特点：上午发热居多，而且还有遇劳则发。这类体质病人他不是说劳动强度要很大才发，而是稍微活动，他身上就出现了燥热，而且这类热往往不是以体温升高为特点。譬如小建中汤里说的发热，稍微坐一坐、静一静，它就没有了。从发热特点来说，很多参考书上强调手心热为主，而且补中益气汤证发热还有一个特点，一有燥热来，它伴随一定有汗出，汗出气短，这是对气和津液的固摄力量减弱了。所以通过健脾益气，升举清阳，脾湿不下流了，这个原因减除了，燥热就可以得到控制，是这个意思。这类气虚发热，要甘温除热，大家临床经验不同，我体会遇到的气虚发热体温都不是很高的。但遇到过用当归补血汤时正是有一例体温比较高，39℃以上。病人在住院，发热一周反复、西医和西医院的中医科控制不下来，我当时判断就是结合有气虚、发热、血虚、阳浮，所以用了当归补血汤加减。说到甘温除热法，这个方是个代表方，像当归补血汤、补中益气汤都是李东垣制定的。这两个方都是甘温除热的一个代表，用药也是以甘温为主，但是大家比较公认补中益气汤是代表方。小建中汤也体现了甘温除热，但是不作为代表方。

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方义分析：

这个方，是四君子汤，去掉茯苓作为基础的，而黄芪，在方中比例较大，其他都用几分，很少一点。李东垣整个习惯用量都很小，补中益气汤总量才用到两钱八分到三钱多一点之间，就相当于现在整包药在10g左右。但黄芪比例是最大的。一般用补中益气汤来说，黄芪量大，固摄力量才好。黄芪跟人参用法不同，两者都能补脾肺之气，但黄芪有比较明显的一种固摄作用。而且黄芪功效多面，可以治水肿，还可以托里排脓。用于固摄，用量比例较大。如果要补脾肺之气，一般用量就够了。我们用黄芪，要强调它的固摄作用，那起码要用15g以上。四君子汤加黄芪去茯苓，这一组益气，黄芪用量比例偏大，增加固摄作用。

陈皮舒展气机，理气又能化湿。当归能够养血，因为血虚、气虚到一定程度血肯定也不足。既能养血，又能活血。那陈皮、当归的应用使整个方剂补而不滞。升麻、柴胡，前面多次提到，它们体现出肝脾气机的升举，保证在益气基础上这种升举作用，而且用量小，能够升发清阳，升发肝的清阳、脾的清阳。20世纪70年代就做过这方面实验。当时的实验就是用这种类似于人脏器下陷特点的模型。用升麻、柴胡和人参、黄芪、白术、甘草这两组比较，同时又用这两组药合方来观察，这样的三组比较结果如何呢？单用人参、黄芪这一组，有升举作用，但升举作用维持时间只有4～6小时，维持时间短，力量小。升麻、柴胡组呢？单用这两味药来升举，很奇怪的，没有升举作用。这两个方合起来以后，升举作用比较明显，持续时间也长，两三天作用还在，以后慢慢地作用消退，这个可以作为一种参考。

整个方八味药，是益气升陷相结合。再用当归和陈皮，理气和血，照顾比较全面，就成为一个名方，很多药厂都生产补中益气丸。