呼吸科患者多伴有感染、哮喘和痰咳等症状，临床治疗用药比较复杂。因此，治疗上多采用联合用药。联合用药并非简单的“1+1”，指南/共识或药理学上对联合用药有多方面的要求，但临床实际应用时，却不见得都能做到位，这就会使联合用药的效果大打折扣。本文略举数例，以供基层医生临床参考。

1.多黏菌素B+其他抗菌药物

多黏菌素类药物，可通过破坏细胞膜的完整性来快速杀灭病原菌，后因严重的肾毒性和神经毒性而被其他抗菌药物逐步取代。近年来，随着多重耐药（MDR）革兰阴性菌的不断出现，多黏菌素又重新回归临床，成为治疗MDR革兰氏阴性菌感染的主力军。

指南/共识推荐：

不推荐多黏菌素单独应用，通常采用两药或三药联合应用[1-3]；联合另一种或多种对碳青霉烯类耐药菌株（CRO）敏感的药物；如无真正敏感的药物，可在非敏感的药物中选择相对最低抑菌浓度（MIC）最低的药物联合治疗[1-2]。

多黏菌素的异质性耐药率高达14%，故相关指南推荐使用以多黏菌素类药物为主的联合治疗方案，以降低异质性耐药的风险，提高微生物清除率和患者的治愈率、存活率[4-5]。

对于碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB），临床可选择的抗菌药物包括多黏菌素、舒巴坦及其合剂、替加环素等，常联合使用[6-7]；而对于碳青霉烯类耐药肠杆菌（CRE），临床的主要治疗药物包括多黏菌素、替加环素、头孢他啶/阿维巴坦等，可选择相对敏感的药物联合应用[7-8]。

真实临床实践：

一医院用药调查显示[9]，在应用多黏菌素B的病例中，有28.7%的患者联用了替加环素，16.8%联用了碳青霉烯类，15.8%联用了2种及以上抗菌药物。联用情况基本符合指南/共识推荐。但该院单独应用多黏菌素B进行抗感染治疗的患者占23.8%，占比较高。

2.LAMA+LABA+ICS

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺病）是一种常见的以持续性气流受限为主的慢性气道疾病。支气管舒张剂是治疗慢阻肺病的基础药物，包括长效抗胆碱能药物（LAMA）、长效β2受体激动剂（LABA）和吸入性糖皮质激素（ICS）等。

指南推荐：

慢阻肺病全球创议指南（GOLD 2025）已发布，其中指出，根据A、B、E分组对于慢阻肺病的患者进行个体化评估，评估内容包括症状、急性加重风险等。

依据评估结果，给予初始治疗药物的建议。对于GOLD E组患者（频繁急性加重），若血嗜酸性粒细胞计数≥300个/μL或合并哮喘，初始治疗可考虑采取三联治疗（ICS+LABA+LAMA）。

真实临床实践：

一项研究[10]对湖南与广西两地13家医院收治的COPD初始治疗使用三联吸入药物的患者进行研究分析。结果发现患者仅32.8%的患者为急性加重高风险且CAT评分>20分，该部分患者的用药与指南基本一致。但仍有一半以上的非D组患者接受了三联吸入药物，23.8%的患者疾病严重程度为轻度和中度，不符合指南推荐。

2020年以后，闭合三联吸入药物（复方成品制剂）陆续在我国上市。以2020年1月1日为截点，2020年以前的三联吸入药物均为开放三联，而2020年以后闭合三联逐渐增加。通过比较发现，2020年以后接受三联吸入药物为初始治疗的COPD患者肺功能损害程度及症状更轻、AE次数更少。

说明2020年闭合三联吸入药物上市后，选择三联作为初始治疗的患者疾病严重程度更轻，急性加重风险更低，医生也可能更加积极推荐使用三联吸入药物作为COPD的初始治疗，对指南遵循度进一步降低。

同样，在国外的研究中也发现在COPD患者中普遍存在过度治疗。瑞士的一项调查发现，在各组COPD患者中，GOLD A组患者的用药仅有18%符合GOLD指南，B组和C组患者的治疗与指南的一致性也不高，主要表现为过度治疗[11]；

在西班牙，31%的GOLD A组患者、53%的GOLD B组患者及37%的GOLD C组患者接受了三联治疗[12]；在意大利，约44%的A组和B组患者治疗不恰当，为过度使用ICS治疗，大部分的C组患者使用了三联治疗[13]。

综上，在COPD患者的治疗中，三联吸入药物的使用仍不规范，存在过度使用，尤其是在GOLD A/B/C组患者中较为常见，与指南差异较大。2020年闭合三联上市后，医生更加积极使用三联吸入药物作为COPD的初始治疗，对指南遵循度进一步降低。

因此认为，过度的治疗必将引起医疗资源的浪费及患者经济负担加重，应该进一步加强医师培训，规范COPD患者药物治疗。

参考文献

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[13] Scalone G，Nava S，Ventrella F，et al. Pharmacological approach and adherence to treatment recommendations in frequently and non-frequently exacerbating COPD patients from Italy: MISTRAL - The prospective cohort，observational study[J].Pulm Pharmacol Ther，2018，53：68-77. DOI: 10.1016/j.pupt.2018.09.001.