中医理论 “1 1也能>2”,呼吸科这些用药“搭子”,你都用对了吗?
呼吸科患者多伴有感染、哮喘和痰咳等症状,临床治疗用药比较复杂。因此,治疗上多采用联合用药。联合用药并非简单的“1+1”,指南/共识或药理学上对联合用药有多方面的要求,但临床实际应用时,却不见得都能做到位,这就会使联合用药的效果大打折扣。本文略举数例,以供基层医生临床参考。 1.多黏菌素B+其他抗菌药物 多黏菌素类药物,可通过破坏细胞膜的完整性来快速杀灭病原菌,后因严重的肾毒性和神经毒性而被其他抗菌药物逐步取代。近年来,随着多重耐药(MDR)革兰阴性菌的不断出现,多黏菌素又重新回归临床,成为治疗MDR革兰氏阴性菌感染的主力军。 指南/共识推荐: 365建站客服QQ:800083652![]() 不推荐多黏菌素单独应用,通常采用两药或三药联合应用[1-3];联合另一种或多种对碳青霉烯类耐药菌株(CRO)敏感的药物;如无真正敏感的药物,可在非敏感的药物中选择相对最低抑菌浓度(MIC)最低的药物联合治疗[1-2]。 多黏菌素的异质性耐药率高达14%,故相关指南推荐使用以多黏菌素类药物为主的联合治疗方案,以降低异质性耐药的风险,提高微生物清除率和患者的治愈率、存活率[4-5]。 对于碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌(CRAB),临床可选择的抗菌药物包括多黏菌素、舒巴坦及其合剂、替加环素等,常联合使用[6-7];而对于碳青霉烯类耐药肠杆菌(CRE),临床的主要治疗药物包括多黏菌素、替加环素、头孢他啶/阿维巴坦等,可选择相对敏感的药物联合应用[7-8]。 真实临床实践: 一医院用药调查显示[9],在应用多黏菌素B的病例中,有28.7%的患者联用了替加环素,16.8%联用了碳青霉烯类,15.8%联用了2种及以上抗菌药物。联用情况基本符合指南/共识推荐。但该院单独应用多黏菌素B进行抗感染治疗的患者占23.8%,占比较高。 2.LAMA+LABA+ICS 慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺病)是一种常见的以持续性气流受限为主的慢性气道疾病。支气管舒张剂是治疗慢阻肺病的基础药物,包括长效抗胆碱能药物(LAMA)、长效β2受体激动剂(LABA)和吸入性糖皮质激素(ICS)等。 指南推荐: 慢阻肺病全球创议指南(GOLD 2025)已发布,其中指出,根据A、B、E分组对于慢阻肺病的患者进行个体化评估,评估内容包括症状、急性加重风险等。 依据评估结果,给予初始治疗药物的建议。对于GOLD E组患者(频繁急性加重),若血嗜酸性粒细胞计数≥300个/μL或合并哮喘,初始治疗可考虑采取三联治疗(ICS+LABA+LAMA)。 真实临床实践: 一项研究[10]对湖南与广西两地13家医院收治的COPD初始治疗使用三联吸入药物的患者进行研究分析。结果发现患者仅32.8%的患者为急性加重高风险且CAT评分>20分,该部分患者的用药与指南基本一致。但仍有一半以上的非D组患者接受了三联吸入药物,23.8%的患者疾病严重程度为轻度和中度,不符合指南推荐。 2020年以后,闭合三联吸入药物(复方成品制剂)陆续在我国上市。以2020年1月1日为截点,2020年以前的三联吸入药物均为开放三联,而2020年以后闭合三联逐渐增加。通过比较发现,2020年以后接受三联吸入药物为初始治疗的COPD患者肺功能损害程度及症状更轻、AE次数更少。 说明2020年闭合三联吸入药物上市后,选择三联作为初始治疗的患者疾病严重程度更轻,急性加重风险更低,医生也可能更加积极推荐使用三联吸入药物作为COPD的初始治疗,对指南遵循度进一步降低。 同样,在国外的研究中也发现在COPD患者中普遍存在过度治疗。瑞士的一项调查发现,在各组COPD患者中,GOLD A组患者的用药仅有18%符合GOLD指南,B组和C组患者的治疗与指南的一致性也不高,主要表现为过度治疗[11]; 365建站在西班牙,31%的GOLD A组患者、53%的GOLD B组患者及37%的GOLD C组患者接受了三联治疗[12];在意大利,约44%的A组和B组患者治疗不恰当,为过度使用ICS治疗,大部分的C组患者使用了三联治疗[13]。 综上,在COPD患者的治疗中,三联吸入药物的使用仍不规范,存在过度使用,尤其是在GOLD A/B/C组患者中较为常见,与指南差异较大。2020年闭合三联上市后,医生更加积极使用三联吸入药物作为COPD的初始治疗,对指南遵循度进一步降低。 因此认为,过度的治疗必将引起医疗资源的浪费及患者经济负担加重,应该进一步加强医师培训,规范COPD患者药物治疗。 参考文献 [1] 陈轶坚.多黏菌素类合理应用国际共识指南[J].中国感染与化疗杂志,2019,19(4):460-463. [2] 中国医药教育协会感染疾病专业委员会,中华医学会呼吸病学分会,中华医学会重症医学分会,等.中国多黏菌素类抗菌药物临床合理应用多学科专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2021,44(4):292-310. [3] 中国研究型医院学会危重医学专业委员会,中国研究型医院学会感染性疾病循证与转化专业委员会.多黏菌素临床应用中国专家共识[J].中华危重病急救医学,2019,31(10):1194-1198. [4] 《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组. 抗菌药物临床应用指导原则:2015年版[M]. 北京:人民卫生出版社,2015:52-53. [5] BATIREL A,BALKAN I I,KARABAY O,et al. Comparison of colistin-carbapenem,colistin-sulbactam,and colistin plus other antibacterial agents for the treatment of extremely drug-resistant Acinetobacter baumannii bloodstream infections[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2014,33(8):1311-1322. [6] 瞿介明,曹彬. 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)修订要点[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(4):241-242. [7] KALIL A C,METERSKY M L,KLOMPAS M,et al.Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia:2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society[J]. Clin Infect Dis,2016,63(5):e61-e111. [8] 中华医学会呼吸病学分会感染学组.中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南:2018年版[J].中华结核和呼吸杂志,2018,41(4):255-280. [9] 李蒙,彭龙希.基于临床治疗指南及共识的住院患者多黏菌素B应用分析与评价[J].中国药房,2023,34(6):730-734. [10] 曾玉琴,成玮.现实世界中接受三联吸入药物初始治疗的慢性阻塞性肺疾病患者的临床特征及指南遵循分析[J].中国医师杂志,2022,24(7):976-980. [11] Tzanakis N,Koulouris N,Dimakou K,et al. Classification of COPD patients and compliance to recommended treatment in Greece according to GOLD 2017 report: the RELICO study[J].BMC Pulm Med,2021,21(1):216. DOI: 10.1186/s12890-021-01576-6 . [12] Miravitlles M,Solé A,Aguilar H,et al. Economic impact of low adherence to COPD Management guidelines in spain[J].Int J Chron Obstruct Pulmon Dis,2021,16:3131-3143. DOI: 10.2147/COPD.S322793. [13] Scalone G,Nava S,Ventrella F,et al. Pharmacological approach and adherence to treatment recommendations in frequently and non-frequently exacerbating COPD patients from Italy: MISTRAL - The prospective cohort,observational study[J].Pulm Pharmacol Ther,2018,53:68-77. DOI: 10.1016/j.pupt.2018.09.001. 本站仅提供存储服务,所有内容均由用户发布,如发现有害或侵权内容,请点击举报。 |