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第三节 温经散寒

温经散寒适应的病证跟外寒有关，外寒直中，越过体表皮毛，主要涉及经络、肌肉、骨节，出现寒邪为患为主的证候。外寒直中，同时也有体内的阳气不足，内寒招致外寒这样一种常见的可能。所以从它的基本病机来看，寒邪直中，寒滞经脉，引起了血脉不利，血脉运行不通，不通则痛，产生以疼痛为特点的一类病证，包括痹证。另外，寒凝经脉，气血瘀滞，也可以产生像阴疽一类的阴盛的疮疡。总的病机是寒滞经脉，引起血脉不通，气血瘀滞。当然寒滞经脉有外邪直中，也有体内正气亏虚，特别是阳气亏虚，阴血不足，正虚的特点。

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当归四逆汤

（《伤寒论》）

【组成】

当归三两（12g）

 桂枝三两，去皮（9g）

 芍药三两（9g）

 细辛三两（3g）

 甘草二两，炙（6g）

 通草二两（6g）

 大枣二十五枚，擘（8枚）

【用法】

上七味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。（现代用法：水煎服。）

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【功用】

温经散寒，养血通脉。

【主治】

血虚寒厥证。手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝。

《伤寒论》的当归四逆汤是主治寒伤血脉，血脉凝滞的常用方。

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病机分析：

当归四逆汤证的基础，一般认为本身就有阳气不足，阴血也不足，所以有的书说它血虚受寒，自身阳气也不足。阳气不足，阴血不足，感受寒邪，所以既有体质的阴阳两虚的特点，又有外邪直中的因素。从病机分析来说，外邪直中和体内本身阳虚不温，造成手足厥寒，舌淡苔白。寒性收引凝滞，造成血脉不通，脉道不通，所以血行不畅，不通则痛。感受寒邪，血脉不通，出现脉虚欲绝。在《伤寒论》，这个方的主证以手足厥寒体现阳虚，脉细欲绝，体现阴血不足，寒凝血滞则手足厥寒，脉细欲绝，当归四逆汤主之。

这个证候多见于寒邪直中后产生的一种手足厥寒兼有疼痛，包括像冻疮、冻伤，以及痹证受寒发作，可以是手足、腰腿骨节由于寒邪凝滞，阴血不足产生痹证。这个方在临床上治疗冻疮、冻伤很多。在过去全国研究治疗冻伤的时候，当归四逆汤是很受重视的一个方。

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治法：

这个方温经散寒，养血通脉。反映了外来之寒，温必兼散，养血通脉是考虑血脉瘀滞不通和疼痛，或者针对脉细欲绝，体现出血行不畅，本方能养血通脉。

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方义分析：

当归和桂枝联合作君药。桂枝有温阳作用，也有散寒作用。对外寒来讲，有温经散寒作用，对本身内在阳气不足，有温阳作用，同时它也有一定的活血作用。当归养血活血，针对了血脉瘀滞，血脉不通，血虚血滞的特点。

以细辛和白芍作为臣药。细辛增强桂枝的温散作用，增强桂枝助阳，温散寒邪。芍药和当归协同，有益阴养血，缓急止痛作用。

佐药用通草，可以通利血脉，偏于寒性，制约桂枝、细辛的温燥。这里的通草很多人认为是木通，因为在唐以前，木通都写为通草，而木通是在唐代的《药性论》开始提出来的，从唐以后，通草和木通分开了。这个方是东汉张仲景的，当时很多写的通草实际上是木通。通草能通利血脉，减少桂枝、细辛温燥之性。大枣和甘草益气健脾养血。甘草调和诸药。这个方体现了温经散寒和养血通脉相结合。针对体质上阳气不足，阴血也不足，感受外寒，引起了血脉凝滞产生的一系列病证。

现在用得较多的涉及像冻伤、冻疮、痹证、妇科痛经，这一方面用得比较多。当涉及脾胃，肝脾不和，兼有胃脘痛、呕吐、吞酸这类，可以用当归四逆加吴茱萸、生姜。这个方建立在桂枝汤的基本结构上，阴阳双向调节，它仍然有桂枝、芍药阴阳双向调节的架构，但由于以温经散寒，养血通脉为主，所以当归四逆汤从这个方本意，强调血脉瘀滞，阳虚失于温通，因此里面的生姜这类就没有用。如果当归四逆汤加吴茱萸、生姜，用到内在脏腑，特别涉及胃气，生姜和胃降逆，温里，有温里散寒，和胃降逆的作用，所以这个变化，什么时候去掉，什么时候加进来，反映出对于药物特点的运用。因为一般来讲，用到生姜和胃降逆来说，刚才我们说到和吴茱萸的相配有它特点，而且用量上要偏大，和胃降逆作用才强，它用来协助温散表邪，或者调和气血，调营卫量都较小。

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类方比较：

《伤寒论》上四逆散、四逆汤、当归四逆汤都是以四逆见证命名的方子。从四逆的特点上、病机上、治法上可以进行比较。四逆汤是典型的四肢厥逆，冷过足膝；四逆散的手足失温，是阳气不能布散造成的，范围很小，仅仅是手足，指头还是微温的；当归四逆汤，有的说是手足厥寒，不是厥逆，所以冷的程度没有四逆汤重，范围也较小，在手足不冷过足膝。同时这三个方证的病机不同：四逆汤是心肾阳虚，特别是肾阳虚衰以后，阳气的根本不足，热的来源根本亏虚，所以这是自身体质，阳气亏损造成的；四逆散是阳气被郁，气机阻滞，清阳不能实四肢造成的；当归四逆汤的病机是由于外有寒邪，内在阳气不足，但是受外寒引起，血脉瘀滞造成四肢厥寒。所以从病机上是不同的。治法方面：四逆散证从《伤寒论》来讲，是外邪入里郁遏阳气造成，那就要透邪解郁；四逆汤是附子、干姜温阳，通过温脾肾阳气，温阳气的根本，来恢复阳气，解决四逆；当归四逆汤既要散外来之寒，又要温补阳气阴血，加上通脉，解除血液凝滞，这样双向调节来解决手足厥寒。所以从治法上也是不同的。《伤寒论》里的三个名方，都以四逆命名，所以要区别四逆的特点和治法特点。

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配伍特点：

阴阳并调。这个方建立在桂枝汤的基本结构上，阴阳双向调节，它阴阳并调，以散寒为主，温补结合，补中寓通，有活血通经的作用。

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辨证要点：

证候要点在《伤寒论》上是手足厥寒，脉细欲绝，但是以阳气不足，阴血不足为立足点。舌淡苔白反映出阴阳气血都不足。

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随证加减：

现在较多用于冻伤、冻疮、痹证、妇科痛经方面。当涉及脾胃，肝脾不和，兼有胃脘痛、呕吐、吞酸这类，胃脘痛指的是以中焦虚寒为基础，这里原有阳气不足，中焦阳气不足，感受寒邪直中，内外寒邪结合，不通则痛，引起了胃脘痛伴随有肝脾不和，胃气上逆。往往可以加用吴茱萸、生姜，可用于吞酸；作为外有寒邪闭阻经络引起的头痛，增加活血止痛的力量。作为腰腿痛，作用主要在偏中下，所以要加祛风湿，壮腰膝这些药物。寒滞经脉方面，可见肢冷、皮肤紫黯等，涉及血脉瘀滞，治疗冻疮，常以这个方为主方。这个方还用于寒伤厥阴，也可以治疗痛经、前阴冷痛，这都是肝经循行的部位。如治疗寒伤厥阴，血脉瘀滞引起的痛经，在温经散寒基础上加一些活血止痛的桃仁、红花、川芎、香附、泽兰这一类；而厥阴受寒，诱发酸痛，可以结合乌药、茴香；肝经绕阴器，如有前阴冷痛，可加乌药、川楝行气疏肝，乌药温肝，川楝子具有较强的疏肝行气止痛作用，可以和相应的温药相配，去性取用。

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【附方】

1.当归四逆加吴茱萸生姜汤（《伤寒论》）

当归三两（12g）

 芍药三两（9g）甘草二两，炙（6g）

 通草二两（6g）

 桂枝三两，去皮（9g）

 细辛三两（3g）

 生姜半斤，切（12g）

 吴茱萸二升（9g）

 大枣二十五枚，擘（8枚）

 上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服。功用：温经散寒，养血通脉，和中止呕。主治：血虚寒凝，手足厥冷，兼寒邪在胃，呕吐腹痛者。

当归四逆加吴茱萸生姜汤是当归四逆汤的一个重要的附方，它从主治证候来讲，仍然有血虚寒凝，手足逆冷，同时它有内证，寒邪直中，泛胃呕吐，腹痛，加吴茱萸、生姜往往还有制酸的作用。

2.黄芪桂枝五物汤（《金匮要略》）

黄芪三两（9g）

 芍药三两（9g）

 桂枝三两（9g）

 生姜六两（18g）

 大枣十二枚（4枚）

 上五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。功用：益气温经，和血通痹。主治：血痹，肌肤麻木不仁，脉微涩而紧者。

黄芪桂枝五物汤功效和当归四逆汤类似，它是在桂枝汤的基础上加益气健脾，和血通痹的黄芪。它的主治证是一种血痹证，体现在肌肤麻木不仁，失于阴血所养。通过黄芪、桂枝和芍药双向调节，作用于体表的营卫，通过温阳和血来恢复。脉有微涩，体现出血行不畅，这个方既有散寒，又有益气养血的作用，所以能用来治疗血痹证。