一、冠状动脉解剖及其供血范围

1.冠状动脉及其分支的模式图

（1）左冠状动脉主干（LM）

1）左前降支（LAD）

2）回旋支（LCX）

（2）右冠状动脉（RCA）

1）圆锥支

2）窦房结支

3）右室支

4）锐缘支（AM）

5）房室结支

6）后降支（PDA）

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2.各支冠状动脉的供血范围

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3.冠状动脉分布的优势型

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4.心脏各室壁的血供来源

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二、左主干闭塞心电图特征

1.心电图表现

（1）常表现为非ST段抬高型急性冠脉综合征

（2）广泛的ST段水平压低，I、II、V4~V6导联最明显

（3）aVR导联抬高≥1mm，且抬高程度≥V1导联

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2.6+2现象

（1）≥6个导联ST段压低

（2）aVR、V1导联ST段抬高（aVR＞V1）

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3.病理生理机制

（1）aVR导联对应于右室流出道和室间隔基底部

（2）镜像改变：左室侧壁（Ⅰ/aVL/V5 /V6）和下壁（II/III/aVF）心肌缺血或梗死时aVR导联出现镜像ST段改变

（3）室间隔基底部缺血或坏死：左主干、前降支近段病变和三支病变（此时多结合V1、V3R导联改变）

（4）非心肌缺血改变：肺栓塞、心律失常（房室交界区心动过速和室速）

三、前壁心梗时前降支阻塞部位的四步判定法

1.前降支（LAD）解剖

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2.罪犯血管定位概述

（1）急性前壁心肌梗死最常出现V2导联ST↑, 然后依次为V3、V4、V5、aVL、V1及V6导联ST↑, 以V2和V3导联ST↑最明显

（2）急性前壁心梗的罪犯血管为前降支（LAD），根据LAD的闭塞部位和长短不同可产生不同的心电图表现

（3）在初步诊断为急性前壁心肌梗死（V2-V4导联ST抬高）的基础上，根据缺血向量的指向可以将闭塞部位定位在LAD近段（间隔支和对角支发出前）、远段（间隔支和对角支发出后）和中段（第一间隔支和第一对角支中有一支闭塞）

3.“上下左右”四步法

（1）第一步：缺血向量主要指向“上方”>>>近段闭塞

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（2）第二步：缺血向量主要指向“下方”>>>远段闭塞

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（3）第三步：缺血向量主要指向“左方”>>>中段对角支以远闭塞

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（4）第四步：缺血向量主要指向“右方”>>>中段间隔支以远闭塞

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4.前壁心梗时V1导联ST段抬高的机制

（1）V1导联对应室间隔右侧区域，由前降支的第一间隔支供血，部分患者还接受右冠状动脉圆锥支供血

（2）前壁心梗伴V1导联ST段抬高≥2.5mm ，提示第一间隔支闭塞且室间隔缺乏圆锥支保护

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四、下壁心梗的罪犯血管定位

1.概述

（1）下壁导联（II、III、aVF导联中至少2个）ST段抬高≥1mm，有时伴V5~V6导联ST段抬高

（2）通常在I、aVL导联以及部分胸前导联出现对应的ST段压低

（3）梗死相关血管可以为RCA或LCX，约18%的下壁心梗由优势型LCX闭塞引起，极少数为左前降支病变引起

2.罪犯血管的判定

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3.LAD闭塞也能以导致单纯下壁心梗

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五、关于急性心梗罪犯血管定位的几个特殊问题

1. 回旋支急性闭塞所致心梗的心电图表现

（1）回旋支供血区域：下壁侧部、左后基底部及侧壁LCX闭塞，缺血向量指向后、左、下

（2）LCX闭塞时出现ST段↑的只占不到50%：下壁导联（特别是Ⅲ、aVF）与侧壁导联互为镜像改变，易相互抵消

（3）左侧导联（I、aVL、V5、V6）导联中≥1个出现ST段抬高→侧壁MI，高度提示LCX闭塞

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2.下壁合并右室心肌梗死

（1）RCA近端闭塞（累及右室支），表现为下壁心梗合并V1导联ST段↑

（2）V4R导联ST段抬高＞1mm对右室心肌梗死具有高度特异性

– 约50%在心梗发作10小时之内出现V4R导联ST段抬高

– 罪犯血管多为优势型右冠状动脉

– V4R导联ST段压低、T波倒置提示回旋支闭塞

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3.后壁心肌梗死

（1）急性后壁心梗占所有心梗的20%，大多合并下壁、侧壁MI

（2）单独的后壁心梗占所有心梗的3.3%，梗死部位为左室后壁位于房室沟下的部分

（3）罪犯血管多为回旋支（LCX）

（4）常规12导联心电图无直接反映该部位的导联，无明显ST段抬高表现

（5）V1~V3导联压低，LCX病变，均应警惕后壁心梗

（6）V7~V9导联ST段抬高，无aVL导联ST段压低，对LCx闭塞具有高度敏感性与特异性

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4.侧壁心肌梗死

（1）Ⅰ导联和aVL导联对应前侧壁，由第一对角支（D1）和第一钝缘支（OM）供血

（2）D1闭塞：aVL和V2导联ST段↑，同时伴有Ⅲ和aVF（±V4）导联ST段↓

（3）OM闭塞：Ⅰ和aVL导联ST段↑，V2导联ST段↓

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