赵主任的病例库就像幼儿园里的小花园，只要我们拿起锄头咔咔一顿挖，肯定能挖出好东西来，今天我们聊的病例也是赵主任提供的，是关于下胫腓联合的，他说下胫腓就是个坑，看我能不能写一个出来，回复他的时候牛皮已经吹好了，怎么地也得整上一整

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下面我们先来分享一例赵主任发来的图

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术前X片显示腓骨下段、后踝骨折，并发胫距关节半脱位及下胫腓联合分离（Lauge-Hansen 旋后-外旋型骨折）

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术后即刻X拍片

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术后70天拆下胫腓螺钉（建议患者逐渐负重行走）

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术后4个月，拆螺钉后2月

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术后5个月，拆螺钉后3月 拍了对照片，右侧下胫腓间隙增宽，患者复查时踝关节肿胀明显

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第1次骨折手术后半年进行翻修 即刻照片

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Tight Rope袢钢板治疗翻修后一年进行复查

患者2015年3月外伤首次入院到2016年9月第2次翻修后一年复查，期间历时一年半；从第1次手术到第2次手术翻修至术后随访 2 年后患者恢复正常（行走时步态正常，右踝关节无疼痛不适; 复查 X 线片显示右胫腓联合位置，正常，内固定无断裂、切割）算是告一段落。

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下胫腓联合损伤临床表现缺乏特异性，临床活动中，非常难搞，文献报道术后固定螺钉断裂、术后复位不良、术后翻修等均有发生，重点在于患者按时复查、医师检查仔细、影像科能及时提供重要诊断信息

从影像学的角度我们探究一下，能否帮助临床提供些许帮助。

我们还是从解剖入手对其进行粗浅的探究一下

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下胫腓联合损伤的临床表现缺乏特异性，往往等分离严重时才被发现，X线作为最常用的检查手段，在我们的临床活动中不可或缺，因此明白下胫腓联合的X线表现，对于我们来说也是至关重要的。

    据文献报道和许多学者研究，目前X线平片上测量参数有：胫腓间隙（TFCS）、胫腓重叠（TFO）、内侧间隙（MCS），这些均在正位片上和踝穴位上测量，侧位片上可以测量穹窿间隙是否对称来判断关节的稳定性及胫距关节之间的关系

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以上为踝关节正位片测量方法，根据文献及大多数学者研究认为，胫腓间隙大于6mm，胫腓重叠小于6mm，内侧间隙大于4mm（或内侧间隙/踝关节间隙大于1），则高度提示下胫腓联合的损伤及踝关节的不稳

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据文献报道，以上为穹窿间隙一致性的测量，上虚线为胫骨关节面的弧线走形，下虚线为距骨关节面的走形，若两者间隙较为对等平行则认为穹窿间隙正常，则可判断下胫腓联合复位正常（单X线摄片上）；若穹窿间隙两线不对等相交，则判定为下胫腓联合复位不良。请看下图

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左为首次术后，右为翻修后一年复查，经过对比，穹窿间隙的测量还是能说明一些问题的

据文献报道，目前临床上用于下胫腓联合损伤诊断主要是以X线、CT、MRI等影像学诊断技术为主，最佳的诊断方法是X线、CT、MR检查联合weber分型在下胫腓联合损伤患者损伤程度的诊断灵敏度显著提升，建议临床推广。MR对下胫腓联合损伤的诊断确切，CT因起横断解剖结构显示的优势也较为明显，CT测量手段也较多，但是X线摄片作为首选检查手段更不能或缺，日常医疗活动中，对于该病例的诊断，X线平片的诊断地位还是较为重要的，同时也是性价比最高者。

此文仅仅只针对X线上的图像作为较为粗浅的学习总结，以上数据测量的准确性建立在摄片体位标准的基础上。

知识点延伸：常用Danis-Weber骨折分型根据腓骨骨折线位置与下胫腓联合间的关系将踝关节骨折分为A、B、C型3类，能反映下胫腓联合的损伤情况，是临床工作中最常用的一种X线骨折分型方法：

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以上图中 A型：骨折线位于下胫腓联合水平以下；B型：骨折线位于下胫腓联合水平；C型：骨折线位于下胫腓联合水平以上。一般认为，A型骨折下胫腓联合无损伤；B型骨折下胫腓联合的骨间韧带完整，下胫腓前后韧带损伤可造成腓骨外旋，引起下胫腓间隙轻微增宽；C型骨折出现骨间韧带断裂，可造成明显的腓骨外移和下胫腓分离。A、B、C型骨折所造成的踝关节损伤和踝穴不稳定性逐渐增加。书上有说未移位的骨折可以保守治疗。

PS：单存的下胫腓联合损伤可以分为三型，I型：下胫腓韧带的不完全损伤，踝关节稳定；II 型：其中有一条韧带全部断裂，踝关节可能出现不稳；III型：韧带全部断裂，踝关节不稳定。一般认为 II 型和 III 型需要手术治疗。当下胫腓联合不稳定、或者伴有踝关节骨折时应该进行手术治疗，下胫腓关节的解剖复位以及稳定，是下胫腓联合损伤的治疗原则。

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下胫腓联合损伤这个话题太大了，涉及内容广泛，的确不好搞，仅以此文作为自己学习的总结，如有出入请多多包涵！

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参考资料：

1、影像学大师系列---肌肉骨骼影像学（书）

2、许 岩，段德宇，贺 磊等. 下胫腓联合损伤的诊疗进展[J].中国矫形外科杂志.2020，11（28）：2077-2080.

3、梁善校，许鹏雍，陈俊等.不同踝关节骨折分型表现及特点分析[J].中国CT和MRI杂志.2019,6(17):137-140.

4、曾嘉敏，孙炬慧，罗嘉俊等.下胫腓联合参数的数字化测量研究[J].中国骨与关节损伤杂志.2014,2(29):155-157.

5、张义，周伟娜，张擎柱等.普通 X 线片对下胫腓联合复位不良的诊断价值[J].中国骨与关节损伤杂志.2016,12(31):1338-1340.

6、张义，张擎柱，翟栋等.踝关节侧位 Ｘ线片对下胫腓联合复位不良的评价分析[J].重庆医学.2017,7(46):2839-2842.

7、部分图片来源于网络。

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